Redaktsioonide võrdlus

(1) Tervisekaardi kolmas leht vormistatakse tervishoiuteenuse osutaja valitud vormi kohaselt. (2) Tervisekaardi kolmas leht vormistatakse patsiendi kohta, kellel esinevad tervist kahjustavad riskitegurid ja kes töötab «Töötervishoiu ja tööohutuse seaduse» mõistes ohtlikus töökeskkonnas, kus esinevad füüsikalised, keemilised, bioloogilised, füsioloogilised, psühholoogilised ja muud ohutegurid.

(1) Tervisekaardi neljas leht on käesoleva määruse tähenduses päeviku osa (decursus morbi). 2 (2) Tervisekaardi neljas leht vormistatakse määruse lisas 3 toodud vormi kohaselt.

(1) Tervisekaardi neljandale lehele kantakse tervishoiutöötaja vastuvõtu iseloomust sõltuvalt järgmised tervishoiutöötaja vastuvõtu andmed: 1) vastuvõtu kuupäev; 2) vastuvõtule pöördumise põhjus; 3) anamnees; 4) objektiivne leid; 5) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi; 6) tervishoiutöötaja korraldusel määratud uuringud, konsultatsioonid; 7) tehtud uuringute ja konsultatsioonide tulemused; 8) tervishoiutöötaja korraldused, soovitused ja suunamised, määratud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, ühekordne annus, päevane annus; 9) andmed naise nõustamise kohta sünnitusjärgsel perioodil käesoleva määruse lisas 32 toodudparagrahvi lõike 11 kohaselt. 1 (1¹) Sünnitusjärgsel perioodil märgitakse andmed naise nõustamise kohta järgmise nõustamisplaani aluseljärgi: 1) psüühiline kohanemine raseduse ja emadusega; 2) nõustamine naise õiguste, sotsiaalkaitse võimaluste ja asjakohaste õigusaktide teemal; 3) uuringud uuringule suunamisel; 4) analüüsid analüüsi määramisel; 5) kahjulikud harjumused, sealhulgas ravimid, alkohol, nikotiin, narkootikumid, nende esinemise korral; 6) igapäevane liikumine ja füüsiline aktiivsus; 7) toitumine; 8) seksuaalsus; 9) unerütm ja puhkamine; 10) muutused peresuhetes, sealhulgas suurema õe-venna suhted ja rollimuutused; 11) vastsündinu, tema kohanemine, vajadused ja hooldus; 12) rinnapiimaga toitmise kasulikkus emale ja lapsele; 13) imetamise alustamine; 14) mitmikud peres; 15) sünnitusjärgne taastumine; 16) imetamise jätkamine; 17) kontratseptsioon; 18) vajaduse korral muu teema. (2) Tervisekaardi neljandale lehele kantakse tervishoiutöötaja väljastatud dokumentide järgmised andmed: 1) töövõimetuslehe väljakirjutamisel selle number, alustamise ja lõpetamise kuupäevad, dublikaadi väljastamine; arsti või ämmaemanda otsusel töötingimuste ajutise kergendamise vajaduse või teisele tööle (ametikohale) üleviimise kohta märkida põhjus, sisu, kestus (alguse ja lõpu kuupäevad); 2) retsepti väljastamisel ravimpreparaadi nimetus, kogus; Tervisekassa poolt kompenseerimisele kuuluva ravimi retsepti puhul ka retsepti number ja soodustuse määr; 3) autojuhiloa, relvaloa või muu dokumendi taotlemiseks vajaliku arstliku tõendi väljastamisel märgitakse selle nimetus, number, sisu, kehtivus. (3) Kanne koduvisiidi kohta tehakse dokumenti hiljemalt koduvisiidile järgneva tööpäeva jooksul. (4) Kui patsiendi kasutatavate ravimite dokumenteerimiseks on elektrooniliselt vormistatud ravimiskeemi teatis tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 592 lõike 2 alusel kehtestatud andmekoosseisus, ei ole lõike 1 punktis 8 ja lõike 2 punktis 2 nimetatud ravimialaste andmete kandmine tervisekaardi neljandale lehele kohustuslik.

Tervisekaardi esimese lisalehe vormistab tervishoiutöötaja lapse tervisekaardi juurde määruse lisas 4 toodud vormi kohaselt.

Tervisekaardi teise lisalehe vormistab perearst lapse tervisekaardi juurde määruse lisas 5 toodud vormi kohaselt.

Tervisekaardi kolmanda lisalehe vormistab perearst lapse tervisekaardi juurde määruse lisas 6 toodud vormi kohaselt.

Tervisekaardi kolmandale lisalehele kantakse lapse tervisekontrolli järgmised andmed: 1) ortopeediline staatus – puusaliigese kontroll lapsele vanuses 6–8 nädalat, kus märgitakse läbivaatuse kuupäev, kirjeldus, soovitused, eriarsti konsultatsioonile suunamine; 2) reiearteri pulss, märkides, kas pulss on palpeeritav või mitte; 3) testiste laskumine poeglastel, märgitakse, kas esimesel või teisel eluaastal on testised laskunud või ei ole laskunud; 4) fimoosi hinnangu kanne tehakse kolmandal eluaastal; 5) vererõhk (mmHg) – kanded tehakse alates kolmandast eluaastast; 6) hemoglobiini, põhivereanalüüsi tulemus – kanded mõõtmise tulemuste kohta tehakse vanuses 9–12 kuud; 7) psühhomotoorse arengu jälgimine; 8) lisateave.

Tervisekaardi kaalu ja kasvu jälgimise lisalehe vormistab perearstiabi osutaja lapse tervisekaardi juurde järgnevaltjärgmiselt: 1) tütarlapse puhullapse kuni kaheaastaseks saamiseni määruse lisas 7 toodud vormi kohaseltvastavalt graafikule – terviskontrolli kuupäev, lapse nimi, sünniaeg, vanus (kuudes), kehakaal (kg), pikkus (cm), peaümbermõõt (cm), isa ja ema pikkus (cm); 2) tütarlapse puhullapse alates kaheaastaseks saamisest määruse lisas 8 toodud vormi kohaselt; 3vastavalt graafikule – terviskontrolli kuupäev, lapse nimi, sünniaeg, vanus (aastates) poeglapse puhul kuni kaheaastaseks saamiseni määruse lisas 9 toodud vormi kohaselt; 4, kehakaal (kg) poeglapse puhul alates kaheaastaseks saamisest määruse lisas 10 toodud vormi kohaselt, pikkus (cm), isa ja ema pikkus (cm).

(1) Rasedakaarti kantakse tervishoiuteenuse osutaja järgmised andmed: 1) tervishoiuasutuse nimetus, aadress ja tegevusloa number; 2) tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood; telefoninumber, e-posti aadress ning tervishoiutöötaja kutse ja eriala. (2) Rasedakaarti kantakse patsiendi järgmised andmed: 1) ees- ja perekonnanimi; 2) isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta; 3) elukoha aadress; 4) telefoninumber; 5) õppiva isiku puhul õppeasutuse nimetus; 6) töötava isiku puhul tööandja nimi ning ametikoha nimetus, andmed töötingimuste, ohutegurite kohta; 7) püsiva töövõimetuse korral märgitakse töövõime kaotuse protsent; 8) puude korral märgitakse puude raskusaste; 9) riikliku pensioni liik, pensionitunnistuse number; 10) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi, telefoninumber ja elukoha aadress; 11) kui raseduse kulgu ei jälgi raseda perearst, märgitakse dokumenti patsiendi perearsti ees- ja perekonnanimi ning telefoninumber; 12) ABO-veregrupp, Rh(D) kuuluvusaja erütrotsütaarsete antikehade sõeltesti tulemus, selle kande aluseks on verekaart. (3) Rasedakaarti kantakse lapse isa järgmised andmed: 1) ees- ja perekonnanimi; 2) isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta; 3) õppiva isiku puhul õppeasutuse nimetus; 4) töötava isiku puhul tööandja nimi ametikoha nimetus ning andmed ohutegurite kohta; 5) ABO-veregrupp ja Rh(D) kuuluvus, selle kande aluseks on nende määramist tõendav dokument; 6) eelnevalt diagnoositud kroonilised haigused; 7) lisateave tervise ohutegurite kohta: suitsetamine (passiivne/aktiivne), alkoholi, uimastite tarvitamine. (4) Rasedakaarti kantakse raseda terviseseisundi järgmised andmed: 1) allergilisi reaktsioone esilekutsuvad ravimid, toiduained, olmetegurid; 2) eelnevalt diagnoositud haigused: endokrinoloogilised, südame- ja veresoonkonna, neeru- ja kuseteede, hingamisteede, seedeelundkonna, naiste-, nakkus-, pärilikud haigused; 3) eelnevalt tehtud operatsioonid; 4) eelnevalt tehtud vereülekanded; 5) lisateave tervise ohutegurite kohta: suitsetamine (aktiivne/passiivne), alkoholi, uimastite tarvitamine; peresisene väärkohtlemine. (5) Rasedakaarti kantakse eelnenud raseduse ja sünnituse järgmised andmed: 1) aasta; 2) raseduse kulg; 3) sünnitusjärgse perioodi kulg; 4) sünnitus: ajaline, enneaegne (nädal), ülekantud (nädal); 5) sünnituse kulg ja tüsistused; 6) sündinud lapse sugu ja kaal; 7) laps elab: jah, ei; 8) imetamise kestus; 9) abort (nädal, raseduse kestus): heidend, artifitsiaalne; 10) emakaväline rasedus; 11) imetamise alustamise kohta: täielikult rinnapiimaga toitmisel, segatoitmisel, kunstlikul toitmisel; 12) ema/isa ja lapse varase kontakti kohta (varane nahk-naha kontakt esimese kahe elutunni jooksul vähemalt 1 tund; eraldatud emapoolsetel näidustustel, eraldatud lapsepoolsetel näidustustel, muu). (6) Rasedakaarti kantakse rasedusega arvelevõtmise järgmised andmed: 1) menstruatsioonitsükli anamnees; 2) viimase menstruatsiooni alguse kuupäev; 3) raseduse suurus nädalates; 4) loote esimeste liigutuste kuupäev ja rasedusnädal; 5) oletatav sünnitamise kuupäev; 6) naise kehakaal (kg) enne rasestumist ja pikkus (cm); 7) naise raseduseelne kehamassiindeks (BMI). (7) Rasedakaarti kantakse igal vastuvõtul järgmised andmed: 1) vastuvõtu kuupäev; 2) rasedusnädal; 3) kehakaal (kg) ja kaaluiive (kg); 4) tursete ja varikooside esinemine; 5) vererõhk mõõdetuna paremal ja vasakul käel (mmHg); 6) emakapõhja kõrgus; 7) kõhu ümbermõõt (soovi korral); 8) loote seis; 9) loote südamelöögid; 10) loote liigutused. (8) Käesoleva paragrahvi lõike 7 punktides 8–10 nimetatud andmed kantakse rasedakaarti alates raseduse II trimestrist. (9) Rasedakaarti kantakse analüüside ja uuringute kohta järgmised andmed: 1) uuringud ja analüüsid: hemoglobiin veres (Hb); valk, glükoos ja sade uriinis; erütrotsütaarsed antikehad (vajadusel antikehade tiiter); süüfilise RPR; immuunpuudulikkuse viiruse (HIV), Neisseriae gonorrhoeae ja Chlamydia Trachomatise uuringud; alfa-fetoproteiin (α FP); PAP; HbsAg; 2) ultrahelileiu kirjeldus. (10) Rasedakaarti kantakse teiste arstide ja spetsialistide konsultatsioonid: perearst, sisearst, silmaarst, hambaarst, psühholoog jt. (11) Rasedakaarti kantakse gravidogrammi andmed: biparietaalmõõt (mm), emakapõhja kõrgus (cm). (12) Rasedakaarti kantakse vaginaalse staatuse jälgimise järgmised andmed: 1) kuupäev; 2) rasedusnädal; 3) leiu kirjeldus. (13) Rasedakaarti kantakse ravi, korraldused, soovitused rasedale. (14) 15 (15) Rasedakaarti kantakse sünnituse kuupäev, lapse sugu, kehakaal (g), pikkus (cm), Apgari hinne. (16) Rasedakaarti kannab ämmaemand andmed nõustamise kohta rasedajärgmise nõustamisplaani järgi: 1) antenataalse jälgimise põhimõtted ja ajakava – arvele võtmisel, vajaduse korral esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 2) raseduse kulg ja muutused kehas – arvele võtmisel, esimesel, teisel ja kolmandal trimestril käesoleva määruse lisas 32 toodud nõustamisplaani järgi; 3) loote kasv ja areng – arvele võtmisel, esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 4) rasedusaegsed vaevused, nende leevendamine – arvele võtmisel, esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 5) psüühiline kohanemine raseduse ja emadusega – arvele võtmisel, esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 6) töökeskkond – arvele võtmisel ja kolmandal trimestril; 7) nõustamine naise õiguste, sotsiaalkaitse võimaluste ja asjakohaste õigusaktide teemal – arvele võtmisel, vajaduse korral esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 8) uuringud, uuringule suunamisel – arvele võtmisel, esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 9) analüüsid, analüüsi määramisel – arvele võtmisel, esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 10) kahjulikud harjumused, sealhulgas ravimid, alkohol, nikotiin, narkootikumid, nende esinemise korral – arvele võtmisel, vajaduse korral esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 11) igapäevane liikumine ja füüsiline aktiivsus – esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 12) toitumine – arvele võtmisel, esimesel, teisel ja kolmandal trimestril; 13) seksuaalsus – vajaduse korral arvele võtmisel ja teisel trimestril; 14) unerütm ja puhkamine – esimesel trimestril; 15) muutused peresuhetes, sealhulgas suurema õe-venna suhted ja rollimuutused – teisel trimestril; 16) vastsündinu, tema kohanemine, vajadused ja hooldus – teisel trimestril; 17) rinnapiimaga toitmise kasulikkus emale ja lapsele – teisel trimestril; 18) imetamise alustamine – teisel trimestril; 19) mitmikud peres – kolmandal trimestril; 20) ettevalmistus sünnituseks (sünnituse algus ja kulg, tugiisik, sünnitusvalu, sünnitusasendid) – vajaduse korral teisel ja kolmandal trimestril; 21) sünnitusplaan, ema ootused ja vajadused – vajaduse korral teisel ja kolmandal trimestril; 22) sünnitusjärgne taastumine – kolmandal trimestril.

(1) Haigusloo üldosa (edaspidi üldosa) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb üldosa kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 15 ja teine leht määruse lisas 16 toodud vormi kohaselt.

(1) Haigusloo epikriisi osa (edaspidi epikriis) vormistatakse iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte haigusloost, milles kajastub kõnealuse haigusjuhu dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb epikriis kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 17 ja teine leht määruse lisas 18 toodud vormi kohaselt. (3) Haiglaravi osutaja tagab epikriisi edastamise perearstile, kelle nimistusse patsient kuulub, ning täiendavalt ka patsiendi ravile suunanud tervishoiuteenuse osutajale, kui statsionaarsele ravile suunaja ei olnud perearst. (4) Surmaga lõppenud haigusjuhu korral, kui surnule tehakse lahang, vormistab arst epikriisi pärast patoanatoomilise lahangu protokolli väljavõtte saamist.

(1) Haigusloo anesteesia kaardi osa (edaspidi anesteesia kaart) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele anesteesia tehakse, sõltumata anesteesia liigist. (2) Anesteesia kaart vormistatakse Eesti Anestesioloogide Seltsi poolt soovitatud (edaspidi EAS) vormi kohaselt, elektrooniliselt. Anesteesia kaardi võib vormistada isekopeeruval paberil, kui objektiivsetel põhjustel ei ole võimalik elektroonilist lahendust kasutada. 3 (3)

(1) Haigusloo TISS-lehe (Therapeutic Intervention Scoring System) osa (edaspidi TISS-leht) vormistatakse iga patsiendi kohta, kes viibib intensiivravil. TISS-leht vormistatakse iga jälgimisel viibitud päeva kohta. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb TISS-leht kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 19 ja teine leht määruse lisas 20 toodud vormi kohaselt. (3) TISS-leht on aluseks intensiivravil viibiva patsiendi terviseseisundi raskusastme hindamisele, millel kajastatakse intensiivravi osakonnas läbiviidud tegevusi. Ühte tegevust kajastatakse ühel real.

(1) TISS-lehe esimesele lehele kantakse järgmised andmed: 1) haigusloo number; 2) osakond; 3) patsiendi nimi ja vanus (aastates; alla 3-aastastel aastates, kuudes ja päevades), isikukood; 4) haiguse diagnoos ja kood RHK-10 järgi; 5) dokumenti vastutajadokumendi koostaja ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning eriala; 6) hindamise kuupäev ja kellaaeg. (2) TISS-lehe esimesele lehele kantakse hingamise kohta sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest järgmised andmed: A. Hingamine 1) aparaadihingamine intubeerituna või trahheostomeerituna üle kuue tunni, sõltumata ventilatsioonirežiimist (märgitakse 4 punkti); 2) aparaadihingamine intubeerituna või trahheostomeerituna alla kuue tunni, sõltumata ventilatsioonirežiimist (märgitakse 2 punkti); 3) lihasrelaksantide kasutamine patsiendi paremaks adaptatsiooniks aparaadihingamisega (siia ei kuulu intubatsiooniks kasutatav relaksant) (märgitakse 4 punkti); 4) mitteinvasiivne ventilatsioon, kaasa arvatud CPAP ventilatsioon (märgitakse 3 punkti). Kui patsient on sama ööpäeva jooksul eelnevalt olnud alla 6 tunni intubeerituna või trahheostomeerituna aparaadihingamisel, siis kasutada käesolevat punkti. Kui patsient on sama ööpäeva jooksul eelnevalt olnud üle 6 tunni intubeerituna või trahheostomeerituna aparaadihingamisel, siis kasutada käesoleva lõike punkti 1. Käesoleva lõike punkti 1, 2 ja punkti 4 üheaegselt märkida ei saa; 5) erakorraline trahhea intubatsioon haigla tingimustes, välja arvatud intubatsioon anesteesia läbiviimiseks operatsioonitoas (märgitakse 3 punkti). Siia loetakse ka intubatsioonitoru ja trahheostoomia kanüüli vahetus; 6) trahheostoomia 48 tunni jooksul sõltumata selle tegemise kohast (kahel päeval 2 punkti); 7) regulaarne trahhea aspiratsioon (sealhulgas ülemiste hingamisteede aspiratsioon vastsündinutel) vähemalt 4 korda ööpäevas (märgitakse 3 punkti). Teostamine peab olema märgitud ka intensiivravi jälgimislehel; 8) intubeeritud või trahheostomeeritud patsient spontaanhingamisel ilma aparaadita, olenemata sellest, millal patsient on intubeeritud või trahheostomeeritud (märgitakse 2 punkti). Käesolevat punkti ei saa kasutada paralleelselt käesoleva lõike punktidega 1, 2 või 4; 9) trahhea kanüüli või intubatsioonitoru hooldus mansetirõhu mõõtmisega ja intubatsioonitoru sügavuse kontrolliga (märgitakse 1 punkt). Tegevus peab olema märgitud intensiivravi jälgimislehel; 10) O2 lisa sissehingatavas õhus, kui kasutatakse hapnikumaski või ninasondi (märgitakse 1 punkt). Käesolevat punkti ei täideta, kui on täidetud käesoleva lõike punkt 1, 2 või 4; 11) hingamise füsioteraapia, ravimi inhalatsioon kui aktiivsele puhumisele ja köhimisele lisatakse võimlemine, kloppimine, korduvad inhalatsioonid ja ninaneelu aspiratsioon (märgitakse 2 punkti). Tegevus peab olema märgitud intensiivravi jälgimislehele; 12) ventilatsioon kõhuli asendis, kehtib aparaadihingamisel olevate intubeeritud või trahheostomeeritud patsientide puhul (märgitakse 4 punkti); 13) surfaktantravi, kehtib kuni 24 tundi pärast viimast doosi (märgitakse 4 punkti). (3) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest hemodünaamika ja intravenoossete ravimite kohta järgmised andmed: B. Hemodünaamika ja intravenoossed ravimid 1) intraaortaalne kontrapulsatsioon jt vereringet abistavate seadmete kasutamine (märgitakse 4 punkti); 2) töötav kardiostimulaator, asünkroonsel või demand-režiimil (märgitakse 4 punkti); 3) väljalülitatud olekus ajutine kardiostimulaator (märgitakse 1 punkt); 4) rohkem kui ühe vasoaktiivse või inotroopse aine infusioon – dopamiin, dobutamiin, adrenaliin, noradrenaliin, fenüülefriin, dopeksamiin, enoksimoon, milrinoon, levosimendaan, nitroglütseriin, nitroprussiid, nimodipiin, prostatsükliin, prostaglandiin E II, labetalool jt (märgitakse 4 punkti); 5) ühe vasoaktiivse või inotroopse aine infusioon – dopamiin, dobutamiin, adrenaliin, noradrenaliin, fenüülefriin, dopeksamiin, enoksimoon, milrinoon, levosimendaan, nitroglütseriin, nitroprussiid, nimodipiin, prostatsükliin, prostaglandiin E II, labetalool jt (märgitakse 3 punkti); 6) elektriline kardioversioon, k.a söögitorukaudne südamerütmi ülestimulatsioon (nn TASS) (märgitakse 3 punkti); 7) antiarütmikumi püsiinfusioon – amiodaroon, lidokaiin, propafenoon jt (märgitakse 3 punkti). Kui antiarütmikumi kasutatakse ainult boolussüstena, siis kasutada käesoleva lõike punkti 10; 8) kiirküllastus digitaalise preparaadiga – arvestatakse kiirküllastust (24 tunni jooksul) digitaalise preparaatidega doosis 8–10 mikrog/kg/ööpäevas (märgitakse 3 punkti). Arvestatakse 48 tunni jooksul digitaliseerimise alustamisest; 9) forsseeritud diurees eriolukordades, näiteks mürgistuste, neerupuudulikkuse, ägeda aju- või kopsuturse korral, mille puhul intravenoosselt manustatud furosemiidi üle 1 mg/kg/ööpäevas, torasemiidi üle 30 mg ööpäevas või kasutatud mannitooli infusiooni (märgitakse 3 punkti); 10) intravenoosne ravim väljaspool regulaarseid korraldusi – ravim määratud hetkeseisundit arvestades, näiteks verapamiil supraventrikulaarne tahhükardia korral, furosemiid oligouuria korral jt (märgitakse 3 punkti); 11) kolm ja enam antibiootikumi, antimükootikumi ja viirusevastast preparaati raviskeemis (märgitakse 3 punkti); 12) üks kuni kaks antibiootikumi, antimükootikumi, viirusevastast preparaati (märgitakse 1 punkt); 13) parenteraalselt manustatud tsütostaatikum (märgitakse 2 punkti); 14) regulaarsed intravenoossed ravimid (märgitakse 1 punkt); vähemalt üks ravim, mis on patsiendile määratud regulaarselt (välja arvatud antibiootikumid, kristalloid- ja sünteetiliste kolloidlahuste infusioon – need märgitakse teiste punktide all). (4) TISS-lehe esimesele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest monitooringu, kanüülide ja kateetrite kohta järgmised andmed: C. Monitooring, kanüülid ja kateetrid 1) kopsuarteri kateeter – kõik tüübid on võrdsed (termodilutsioon, SvO2) (märgitakse 4 punkti); 2) tsentraalse hemodünaamika monitooring: südame minutimahu korduv või pidev mõõtmine sõltumata metoodikast (termodilutsioon, pulsskontuuranalüüs, ultraheli vms) (märgitakse 3 punkti); 3) arteriaalse rõhu invasiivne monitooring (märgitakse 3 punkti); 4) veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised analüüsid neli ja enam korda 24 tunni jooksul, sõltuvalt tegemise kordadest, mitte analüüside vastuste summast (märgitakse 3 punkti); 5) veregaasid, elektrolüüdid ja muud biokeemilised analüüsid kuni kolm korda 24 tunni jooksul (märgitakse 1 punkt); 6) tsentraalse veeni kateeter, tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine tsentraalveeni kateetri abil (märgitakse 2 punkti); 7) kaks või enam perifeerset veenikanüüli (märgitakse 2 punkti); 8) üks perifeerne veenikanüül (märgitakse 1 punkt); 9) arteriaalse vererõhu mitteinvasiivne mõõtmine, südame löögisageduse ja hemoglobiini saturatsiooni jälgimine (märgitakse 2 punkti). Andmed peavad olema dokumenteeritud jälgimislehel vähemalt kolmetunnise intervalliga; 10) epiduraalkateetri kasutamine koos ravimi manustamisega (märgitakse 2 punkti); 11) intensiivravi osakonnas tehtud ehhokardiograafia, ultraheli- ja röntgenuuringud (märgitakse 1 punkt); 12) intraabdominaalse rõhu mõõtmine ja dokumenteerimine (vähemalt kaks korda ööpäevas) või mao limaskesta pCO2 määramine (märgitakse 3 punkti); 13) peaaju oksügenisatsiooni (Hgb saturatsioon jugulaarveenis, NIRS jt) ja/või biopontentsiaalide (EEG, BIS jt) jälgimine (märgitakse 3 punkti). Peavad olema dokumenteeritud intensiivravi jälgimislehel vähemalt üks kord 3 tunni jooksul.

(1) TISS-lehe teisele lehele kantakse haigusloo number ja järgmised patsiendi parenteraalse toitmise, infusioonravi, elektrolüütide tasakaalu häirete kohta käivad andmed: D. Parenteraalne toitmine, infusioonravi, elektrolüütide häired 1) parenteraalne toitmine vähemalt kahe komponendiga järgnevast kolmest – süsivesikute lahus, aminohapete lahus ja rasvhapete lahus (märgitakse 3 punkti); 2) metaboolse alkaloosi või atsidoosi ravi, kaasa arvatud NaHCO3 manustamine (märgitakse 2 punkti). Eeldab vere happe-alustasakaalu määramist; 3) kaaliumi infusioon üle ühe mmol/kg ööpäevas (märgitakse 3 punkti); 4) intensiivravi haige välise vedelikubilansi arvestamine ja dokumenteerimine jälgimislehel üle ühe korra ööpäevas (märgitakse 2 punkti); 5) intensiivravi haige välise vedelikubilansi arvestamine ja dokumenteerimine jälgimislehel üks kord ööpäevas (märgitakse 1 punkt); 6) enteraalne sonditoitmine (märgitakse 2 punkti); 7) infusioonravi üle põhivajaduse – täiskasvanul enam kui 40 ml/kg ööpäevas, kusjuures arvestatakse kõik infusioonilahused summaarselt, lastel eakohasest normist enam (märgitakse 2 punkti); 8) infusioonravi põhivajaduse piires (märgitakse 1 punkt). (2) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest kirurgiliste protseduuride kohta järgmised andmed: E. Kirurgilised protseduurid 1) kõik erakorralised operatsioonid ja invasiivsed protseduurid, mis on tehtud viimase 24 tunni jooksul intensiivravil viibival patsiendil (laparatoomia, intrakraniaalse rõhu anduri paigaldus, perkutaanne koronarograafia, angioplastika, kardiostimulaatori implantatsioon jt) (märgitakse 4 punkti). Välja arvatud perifeerse veeni ja arteri punktsioon või kanüleerimine, tsentraalveeni ja kopsuarteri kanüleerimine, nasogastraalsondi, põie- ja epiduraalkateetri paigaldamine; 2) bronhoskoopia ja muud endoskoopiad (sh söögitorukaudne ehhokardiograafia) (märgitakse 4 punkti); 3) perikardi- või pleuraõõne punktsioon või dreneerimine (märgitakse 3 punkti); 4) pleura ja mediastiinumi dreenid, passiivne või aktiivne aspiratsioon dreenidest reguleeritud hõrendusega/vaakumiga (gofreeritud lõõtsa kasutamisel antud punkti ei täideta) (märgitakse 2 punkti); 5) ortopeedilised venitused, kaasa arvatud kaela fiksatsioon (märgitakse 1 punkt); 6) korduvad sidumised – kirurgilise haava, dreenide väljumiskoha, arteri/tsentraalveeni punktsioonikoha korduvad sidumised, mida tehakse rohke haavaerituse tõttu (märgitakse 2 punkti). Arteriaalse juhtekanüüli eemaldamine protseduuri järel (perkutaanne angioplastiline protseduur, perkutaanne koronaarinterventsioon, intraaortaalne kontrapulsaator jne). Peavad olema dokumenteeritud; 7) plaanipärased sidumised – kirurgilise haava, dreenide väljumiskoha, arteri/tsentraalveeni punktsioonikoha plaanipärased sidumised (märgitakse 1 punkt). Peavad olema dokumenteeritud; 8) lamatiste ennetamine – kõik juhud, kui kasutatakse lokaalseid või asendiga seotud võtteid lamatise ennetamiseks (regulaarne liikumatu patsiendi pööramine vähemalt kolme tunni järel, samuti eriotstarbelised madratsid ja voodid) (märgitakse 2 punkti). Peab olema dokumenteeritud; 9) fistlite, stoomide ja passiivsete haavadreenide loputus ning hooldus – passiivsed dreenid kõhuõõnes või mõnes muus piirkonnas, välja arvatud rindkere õõnes (märgitakse 1 punkt); 10) nasogastraalsond, ka üksnes enteraalseks toitmiseks (märgitakse 1 punkt); 11) aparaadihingamisel oleva intensiivravihaige või laialdase põletuspinnnaga põletushaige dušš (märgitakse 4 punkti); 12) kehaõõne või suure haavapinna lavaaž mediastiniidi, peritoniidi ja kopsuempüeemi ravis (märgitakse 2 punkti). (3) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest verejooksu ja hüpovoleemia ravi kohta järgmised andmed: F. Verejooksu ja hüpovoleemia ravi 1) rõhuga transfusioon massiivse vereülekande korral, kus kiiruse saavutamiseks kasutatakse rõhukotti või teisi vahendeid (märgitakse 4 punkti); 2) trombotsüütide ülekanne (märgitakse 4 punkti); 3) maoloputus jääkülma veega verejooksu peatamiseks (märgitakse 4 punkti); 4) tamponaad Sengstaken-Blakemore’i sondiga söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks (märgitakse 4 punkti); 5) erütrotsüütide suspensiooni, värskelt külmutatud plasma või vereplasmast valmistatud preparaatide (albumiin, hüübimisfaktorid jt) ülekanne olenemata kogusest (märgitakse 2 punkti). Siia ei kuulu sünteetilised plasmaasendajad. Väljaspool intensiivravi osakonda teostatud verepreparaatide ülekannet siia ei märgita, küll aga arvestatakse ööpäevase vedelikubilanssi hulka. (4) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest neuroloogia, neurokirurgia, elustamise kohta järgmised andmed: G. Neuroloogia, neurokirurgia, elustamine 1) intrakraniaalse rõhu monitooring (märgitakse 4 punkti); 2) kontrollitud hüpotermia, st kehatemperatuuri langetamine ja säilitamine alla 35 ºC sõltumata metoodikast (märgitakse 4 punkti). Ei täideta spontaansel jahtumisel; 3) elustamine eelneva 48 tunni jooksul. Arvestatakse 48 tunni jooksul (märgitakse 4 punkti) toimunud elustamist sõltumata selle tegemise kohast (kaasa arvatud ainult südame defibrillatsioon vatsakeste fibrillatsiooni korral; 4) analgosedatsioon, krambivastased ravimid, barbituraatnarkoos – arvestatakse pidevat või sagedat ravimi intravenoosset manustamist, mitte ühekordseid süsteid (märgitakse 3 punkti); 5) Glasgow’ kooma skaala, analgosedatsiooni skoori (Ramsay jt) ja/või VAS-i hindamine ja dokumenteerimine vähemalt 6 tunni järel (märgitakse 2 punkti). (5) TISS-lehe teisele lehele kantakse sõltuvalt patsiendiga tehtavatest toimingutest muu tegevuse kohta järgmised andmed: H. Muud 1) erakorraline hemodialüüs, hemofiltratsioon, pidev venovenoosne või arteriovenoosne hemodialüüs, terapeutiline plasmaferees või terapeutiline verevahetus (märgitakse 4 punkti). Loetakse kõik põhihaigusest või selle tüsistustest tingitud protseduurid; 2) krooniline dialüüs sõltumata intensiivravile sattumise diagnoosist; haige on dialüüsiravil juba enne intensiivravile tulekut (märgitakse 2 punkti); 3) peritoneaaldialüüs (märgitakse 4 punkti); 4) trombolüüs – intravenoosne või kindlasse veresoonde (kopsuarter jt) manustatud trombolüütilised preparaadid (streptokinaas või koe plasminogeeni aktivaator) (märgitakse 4 punkti). Märgitakse kuni 24 tunni jooksul pärast manustamist; 5) intravenoosne antikoagulantravi või antiagregantravi koos aPTT või ACT kontrolliga vähemalt 6 tunni järgi või anti-Xa kontrolliga vähemalt 1 kord päevas (vastsündinute puhul aPTT kontroll vähemalt 1 kord päevas) (märgitakse 2 punkti); 6) krooniline antikoagulantravi või süvaveeni tromboosi profülaktika (kaasa arvatud madalmolekulaarne hepariin) (märgitakse 1 punkt); 7) haige aktiivne soojendamine või jahutamine, vastsündinu kuvöös (märgitakse 3 punkti); 8) põie püsikateeter koos diureesi mõõtmise ja dokumenteerimisega (märgitakse 1 punkt). Väikelastel kuni 1. eluaastani ka mähkmete kaalumine; 9) fototeraapia (märgitakse 1 punkt); 10) korduvad maoloputused mürgistuste ravis (märgitakse 2 punkti). Ei täideta kui loputamine jääkülma veega verejooksu korral; 11) enneaegne vastsündinu (st sündinud kuni 37-nda gestatsiooninädalani) kuni kolme kuu vanuseni (märgitakse 2 punkti); 12) sünnikaal alla 1500 grammi, sündinud kuni 40-nda gestatsiooninädalani, kasutatav kuni kolme kuu vanuseni (märgitakse 4 punkti); 13) hüponatreemia ravi või hüpernatreemia ravi, kui vereseerumi Na+ on ≤120 mmol või ≥156 mmol/l (märgitakse 2 punkti). Ka hüpertoonilise NaCl lahuse infusioon teistel näidustustel (intrakraniaalse rõhu kontroll); 14) väljaspool intensiivravi osakonda tehtud uuringud patsiendil, kes vajab aparaadihingamist, vasoaktiivseid ravimeid ja/või on teadvusetus seisundis (märgitakse 3 punkti).

(1) Haigusloo patsiendi verekaardi osa (edaspidi verekaart) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb verekaart kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 21 ja teine leht määruse lisas 22 toodud vormi kohaselt.

(1) Haigusloo verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokolli osa (edaspidi verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust. (2) Verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokoll vormistatakse verekaarti täiendava dokumendina. (3) Käesoleva määruse tähenduses koosneb verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokoll kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 23 ja teine leht määruse lisas 24 toodud vormi kohaselt.

Verepreparaadi tellimise ja transfusiooniprotokolli esimesele lehele kantakse järgmised andmed: 1) haigla nimetus; 2) patsiendi ees- ja perekonnanimi, isikukood või sünnipäev, -kuu ja -aasta; 3) diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi või transfusiooni põhjus; 4) tellitav verepreparaat: erütrotsüütide suspensioon – doosides või kogus ml; suspensiooni ülekande või eeldatava verekaotusega operatsiooni aeg, erütrotsüütide suspensiooni kiire tellimise erivariandid – O Rh(D) negatiivse või O Rh(D) positiivse vere või sobitamata suspensiooni tellimus; värskelt külmutatud plasma koos sulatamisajaga, krüopretsipitaat; trombotsüütide kontsentraat, muu toode; 5) verepreparaadi tellija ees- ja perekonnanimi, registreerimiskood ning allkiri; 6) vereproovid võtnud õe või bioanalüütiku ees- ja perekonnanimi; 7) väljastatud verepreparaadid, veregrupi kontroll, sobivusproovide tegemine, võimalik transfusioonireaktsioon; 8) laboritestide tegemise ja verepreparaadi väljastamise aeg, tegija ees- ja perekonnanimi ning allkiri.

(1) Haigusloo transfusioonijärgse reaktsiooni protokolli osa (edaspidi transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellel on tekkinud transfusioonijärgne reaktsioon. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb transfusioonijärgse reaktsiooni protokoll kahest lehest. Esimene leht vormistatakse määruse lisas 25 ja teine leht määruse lisas 26 toodud vormi kohaselt.

(1) Haigusloo operatsiooniprotokoll (edaspidi operatsiooniprotokoll) vormistatakse iga patsiendi kohta, kellele osutatakse sellekohast tervishoiuteenust. 2 (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb operatsiooniprotokoll ühest lehest ja vormistatakse määruse lisas 27 toodud vormi kohaselt.

(1) Haigusloo erakorralise meditsiini osakonna patsiendikaart (edaspidi patsiendikaart) vormistatakse iga erakorralise meditsiini osakonnas ravil viibiva patsiendi kohta. (2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb patsiendikaart ühest lehest ja vormistatakse isekopeeruval paberil määruse lisas 28 toodud vormi kohaseltkui objektiivsetel põhjustel ei ole võimalik elektroonilist lahendust kasutada. 3 (3)

(1) Kiirabikaardi koostab kiirabibrigaadi juht. (2) Kiirabikaart vormistatakse elektrooniliselt vastavalt tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 592 lõike 2 alusel sätestatud andmekoosseisule. (3) Kiirabikaardi võib vormistada paberkandjal kui objektiivsetel põhjustel ei ole võimalik tervise infosüsteemi kasutada. Paberkandjal kiirabikaart vormistatakse isekopeeruval paberil vastavalt käesoleva määruse lisas 29 toodudparagrahvi lõikes 31 nimetatud andmekoosseisule ning surmateatis vastavalt tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 592 lõikes 2 sätestatud andmekoosseisule. KiirabiteenuseKui kiirabiteenuse osutamise käigus püüti patsienti elustada, lisatakse elektroonilisele kiirabikaardile elustamise andmed tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 592 lõike 2 alusel kehtestatud andmekoosseisus. 3 (3¹) Paberkandjal kiirabikaart vormistatakse järgmises andmekoosseisus: 1) kiirabiasutuse nimetus ja aadress; 2) kiirabikaardi number; 3) väljasõidu päev ja kuu araabia numbritega; 4) abivajaja asukoht; 5) kiirabi väljakutse prioriteet; 6) lühiandmed väljakutse põhjuse ja kaebuste kohta; 7) tüüpjuhtumi nimetus sellekohase klassifikatsiooni kohaselt; 8) õnnetusteate edastanud isiku nimi, telefoninumber; 9) kiirabibrigaadi liikmete perekonnanimed; 10) väljasõidukorralduse saamise kellaaeg; 11) väljasõidu alguse kellaaeg; 12) sündmuskohale jõudmise ja sündmuskohalt lahkumise kellaaeg; 13) väljasõidu lõpetamise ja uueks väljasõiduks valmisoleku kellaaeg; 14) patsiendi ees- ja perekonnanimi; isikukood, selle puudumise korral sünnipäev, -kuu ja -aasta või orienteeruv vanus; sugu; 15) kaebused ja anamnees; 16) ravimid, mida patsient tarvitab regulaarselt või on varem tarvitanud, enne kiirabi väljasõitu diagnoositud haiguse nimetus; 17) patsiendiga kaasasolnud väärtesemed ja dokumendid; 18) teadvuse seisund ja hindamise kellaaeg; 19) hingamise ja hingamisteede seisund ning hindamise kellaaeg; 20) pupillide suuruse, võrdsuse ja valgusele reageerimise seisund ning hindamise kellaaeg; 21) numbriliste väärtustena mõõdetavad parameetrid ja mõõtmise kellaaeg; 22) naha värvuse, niiskuse, temperatuuri ja lööbelisuse seisund ning hindamise kellaaeg; 23) südame rütmi seisund ja hindamise kellaaeg; 24) kopsude seisund; 25) kõhu valulikkuse, motoorika ja kuju hinnang ning hindamise kellaaeg; 26) neuroloogiline seisund Glasgow’ kooma skaala järgi punktides hinnatuna ja hindamise kellaaeg; 27) vigastuse põhjus, liik ja piirkond; 28) trauma liik; 29) elektrokardiogrammi ja/või kardiomonitooringu leiu kirjeldus; 30) patsiendi seisundi objektiivsete uurimisandmete põhjal diagnoositud haiguse nimetus RHK 10 järgi; 31) kiirabibrigaadi poolt patsiendile manustatud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, manustamise viis ja kogus ühikutes (mg, g, ml, mekv, TÜ); 32) patsiendile tehtud protseduurid; 33) elustamiskaardi number, kui toimus elustamiskatse; 34) patsiendi transportimise viis; 35) joobetunnused, nende esinemise korral vormistatakse paberkandjal kiirabikaardi täiendava dokumendina isekopeeruval paberil elustamiskaart vastavalt määruse lisas 30 toodud andmekoosseisule; 36) väljasõidu lõpptulemus; 37) vajaduse korral kanne patsiendi edasisest abist keeldumise kohta; 38) selle haigla ja osakonna nimetus, kuhu patsient üle antakse; 39) patsiendi haiglasse vastu võtnud tervishoiutöötaja nimi. (4) 5 (5) Kui patsient keeldub edasisest abist, siis vormistatakse kiirabikaart paberkandjal. Kiirabikaardile tehakse sellekohane kanne, mida kinnitab patsiendi allkirita seda allkirjaga. (6) Kiirabibrigaadi juhi poolt surma fakti tuvastamisel on surnu veo ja hoidmise korraldamise aluseks kiirabikaardi väljavõte järgmises andmekoosseisus: 1) kiirabikaardi number; 2) kiirabikaardi kinnitamise aeg; 3) kiirabikaardi koostaja andmed (tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi, tervishoiuasutuse nimi, tervishoiuasutuse kontaktandmed); 4) patsiendi andmed (isikukood, ees- ja perekonnanimi); 5) surmaandmed (kuupäev ja kellaaeg).

(1) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte vormistatakse iga patsiendi kohta, kelle geriaatrilist seisundit hinnatakse. 2 (2) Geriaatrilise seisundi hindamise kokkuvõte vormistatakse määruse lisas 31 toodud vormi kohaselt.